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작성일 : 13-12-30 14:01
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· 성 함
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· 직업
· 치료받고 싶은 증상
(가능한 자세히 작성. 어떻게 발생했는지, 병력, 언제 심해지는지)
· 혈압 고혈압
정상
저혈압
· 현재 복용하고 있는 약
· 식욕
해당 사항은 모두 선택하세요.
입맛이 좋다
골고루 잘 먹는다
좋아하는 것만 먹는다
한번에 먹는 양이 많다
입맛이 없다
조금만 먹어도 금새 배가 부르다
배나 가슴에 뭔가 있는 것 같다
요즘 살이 찌고 있다
Other :  
· 평소에 좋아하는 음식(맛)은?
해당 사항은 모두 선택하세요.
단것
매운것
쓴것
신것
짠것
고기
야채
Other :  
· 흡연 담배를 피지 않는다
하루 1갑 이하
하루 2갑 이상
Other :  
· 음주 마시지 않는다
가끔 마신다
자주 마신다
Other :  
· 소화기능
해당 사항은 모두 선택하세요
소화가 잘된다
항상 소화가 안된다
가끔 소화가 안된다
잘 체하는 편이다
공복시 배가 아프다
식후에 배가 아프다
스트레스를 받으면 배가 아프다
잘 더부룩하다
트림을 자주한다
양치할 때 구역질을 한다
자구 메스껍다
차 멀미가 심하다
딸꾹질을 자주한다
속이 자주 쓰리다
신물이 자주 올라온다
배에서 소리가 자주 난다
Other :  
· 하루에 마시는 모든 수분의 양
생수, 차, 음료수, 우유 등.. 모두 포함



· 물을 마시는 이유는? 갈증이 있다
건강에 좋으니까
습관적으로
찬물을 좋아한다
따뜻한 물이 좋다
입안이나 입술이 마를 때까 자주있다
찬물을 벌컥벌컥 들이킨다
조금 조금씩 물을 마신다
물을 마셔도 갈증이 사라지질 않는다
식사할 때 국이나 물 없이 못 먹는다
Other :  
· 대변 대변을 보고 난 후 시원하다
어딘가 모르게 시원치 않다
며칠 못 봐도 크게 불편하지 않다
하루라도 못 보면 무척 불편하다
대변이 단단하다
대변이 무르다/ 자주 풀어진다
물 같은 설사가 잦다
조금 조금씩 물을 마신다
대변 색이 검다
대변에서 피가 보인다
대변에서 소화안된 음식물이 자주 보인다
아랫배에 가스가 잘 찬다
찬 것을 먹으면 설사를 한다
대변을 시원하게 보기위해 양방 변비약이나 건강식품 등을 복용 중이다
Other :  
· 대변을 몇일에 몇번?
· 소변 소변을 시원하게 본다
소변 보고 난 후 시원치 않다
소변을 본 후 소변이 팬티에 자주 묻는다
소변을 참기가 어렵다
소변이 잘 안 나오거나 방울방울 떨어진다
소변을 보고 난 후 통증을 느낀다
소변 양이 매우 적다
소변 색이 진하다 (매우 노랗거나 붉다)
Other :  
· 소변을 하루에 몇번?
· 자다가 소변을 보러간다면, 몇번?
· 땀 땀이 잘 난다
땀이 잘 나지 않는다
땀을 내면 기분이 좋다
땀을 내면 지친다
사우나, 한증막에 답답해서 못 들어간다
사우나에 가거나 운동 할 때만 땀이 난다
Other :  
· 신체의 일부분에만 땀이 많이 나는 경우 얼굴
가슴
뒷 목과 등
겨드랑이


Other :  
· 춥고 더운것에 대하여 더위를 못 참는다
추위를 못 참는다
몸이 너무 춥다
에어컨, 선풍기 쐬는것이 싫다
몸이 더워도 신체 일부는 항상 차다
열이나고 더웠다가 다시 열이 식고 (중간에 땀이 나기도 함) 추웠다가 더웠다가 할 때가 자주 있다
열이 머리위로 확 오를 때가 있다
Other :  
· 열이 많이 나는 부분 얼굴


피곤할 때
아무때나
Other :  
· 두통이 자주 있다면, 언제
· 두통이 생기는 부분
· 어떤식으로 두통이 있나?
(예: 꼭꼭 찔르는 듯)... etc
· 잘 어지럽다면, 언제?
· 머리, 코, 귀, 인후 등의 증상 하체에 힘이 갑자기 빠질 때가 있다
편도가 자주 붓는 편이다
입안이 자주 헌다
특히 환절기에 감기가 자주 걸린다
목에 무언가 걸려있는 느낌이 들 때가 자주 있다
가래가 자주 생긴다
가래가 묽고 잘 뱉어진다
가래가 끈끈하고 잘 뱉어지지 않는다
호흡기 증상. 비염, 축농증이 있다. ( @ 기침 @ 재채기 @ 콧물 @ 코막힘 @ 축농증)
Other :  
· 가슴 자주 가슴이 두근거린다
자주 가슴이 답답하다
조금만 움직여도 숨이 차다
한숨을 자주 쉬는 편이다
숨을 들어 쉴 때가 힘들다
숨을 내 쉬기가 힘들다
불안감을 느낄 때가 자주 있다
딸꾹질을 자주한다
가슴이 뻐근하거나 따끔거리는 통증을 느낄 때가 자주있다
폴티, 넥타이, 브래지어 등 목이나 가슴을 조이는 옷을 입는것이 싫다. 답답하다
Other :  
· 잠 잠을 잘 잔다
잠이 잘 들지 않는다
수면제나 안정제를 복용 중이다
자다가 자주 깬다
자다가 깨고 난 뒤에 다시 잠들기가 쉽지 않다
아침에 잘 일어난다
잠을 충분히 못 자면 매우 피곤하다
아침에 일어난 후에도 한동안 몽롱하다
하품을 잘 한다
평소에 머리가 맑지 않고 자꾸 졸리다
Other :  
· 커피를 마시면 잠을 못잔다
심장이 두근거린다
속이 니글거리거나 쓰리다
Other :  
· 손, 발과 신체 손발이 시릴 때가 자주 있다
손발이 뻣뻣해질 때가 자주 있다
쥐가 잘 나는 편이다
피부 감각이 내 살 같이 않은 부분이 있다
피곤하면 몸살이 자주 생긴다
피곤하면 목이 잘 아프다
Other :  
· 손발이 따뜻하다

발바닥
· 손발이 차갑다

· 잘 붓는 부위 전신
얼굴

다리, 발
아침
저녁
하루종일
Other :  
· 피곤하거나 신경쓰면 얼굴 주위나 근육 어딘가가 잘 떨린다 눈꺼풀
입 주위


머리
Other :  
· 피부 피부가 긁히면 금방 빨개지고 잘 낳질 않는다
특정 음식이나 양약을 먹으면 두드러기가 잘 난다
머리에 비듬이나 농이 잘 생긴다
살짝 부딪혀도 멍이 잘 든다
Other :  
· 얼굴에 여드름이 많이 생긴다 생리할 때 많이 생긴다
붉고 농이 있다
깨알 같은 것이 더 많다
Other :  
· 얼굴에 기름끼가 많다 이마 부위

입 주위
턱 근처
귀 밑과 턱 밑
Other :  
· 관절이나 근육통
아픈곳을 모두 표시 해 주세요.
복직근(배 근육) 누르면 아프다  종아리  허벅지 뒷부분  팔굽히는 안쪽 근육
턱을 꽉 다무는 근육  어깨 근육    팔 뒤부분 근육  옆구리
허벅지 앞 근육  턱을 벌리는 근육  어깨 뼈 안쪽  히프  무릎  팔꿈치
항문    어깨 관절  허리 관절  좌골신경통  손가락  손목
발목  발가락  관절이나 근육의 마비감(내살 같지 않다)
· 아픈 상태 차가운데 닿으면 더 아파진다
무겁고 누르듯이 아프다
당기면서 아프다
찌릿찌릿 저린다
Other :  
· 출산
몇회/ 마지막 출산 한 날짜(년/월)을 적어주세요.
· 출산형태


· 유산을 한 적이 있다면


· 생리주기


· 지난 번 생리 시작일
(일/ 월)
· 생리 할때 기간은


· 생리 후 하혈이 있다
없다
· 생리할때 피 색깔과 모양 밝은 붉은 색
붉은 색
검붉은 색
덩어리가 있다
양이 많다
양이 적다
Other :  
· 생리통이 시작되는 때
(예: 생리 시작 3일전)
· 생리통 생리통이 심하다
생리기간 중에도 생리통이 있다
생리가 끝난 후에도 생리통이 있다
아랫배가 빵빵하다
유방이 빵빵하다
허리가 끊어질 듯 아프다
두통이 심하다
구토가 난다
손발과 아랫배가 차다
우울증이 심하다
짜증을 많이 낸다
생리 전에 심하게 식욕이 당긴다
생리할 때, 설사가 난다
아랫배가 너무 아프다
골반통이 심하다
생리통이 거의 없다
Other :  
· 폐경이라면 몇세때 폐경을 했나
(예: 55세)
· 냉이 있다
아니오
· 냉의 특징 황색
백색
냄새가 난다
간지럽다
오랫동안 있었다
· 섹스 질 통증이 심하다
건조하다
욕구가 없다
Other :  
· 유방 부위에 자갈 같은 것들이 만져진다
아니오
· 모친이 유방암이 있다
아니오
· 병원에서 알려준 병명 자궁근종
난소 혹
다낭성 난소 증후군
자궁 내막증
골반 염
원인불명의 불임
남편의 정자 문제
Other :  
· 다이어트- 살이 찐 부위 전체
주로 가슴위로
배가 장고형
아랫배
허벅지
Other :  
· 다이어트- 비만이 시작된 때? 어릴때 부터
출산 후 붓기가 안빠져서
최근 갑자기
Other :  
· 최근 갑자기 살이 쪗다면
언제부터 얼마나- (예:일주일에 6파운드)
· 살이 찌는 이유는 체질적
식욕이 너무 많다
굶다가 폭식
스트레스
잘 붓는다
폐경이후
Other :  
· 원하는 상담 목적
전화로 원장님과 직접 상담
       상담이 편한 시간:
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